पित्त संबंधी अट्रेसिया के लिए कसाई प्रक्रिया | सर्जरी के संकेत और प्रकार

कसाई प्रक्रिया के संभावित प्रकार इस प्रकार हैं:

• गॉलब्लैडर कसाई
• ऑस्टोमी के साथ कसाई प्रक्रिया (जिसमें सर्जरी द्वारा एक कृत्रिम खुलावट बनाई जाती है)
• इंटससेप्शन एंटी-रिफ्लक्स वॉल्व के साथ कसाई प्रक्रिया (इंटससेप्शन का मतलब है आंत का अंदर की ओर मुड़ जाना)

कसाई ऑपरेशन का मुख्य उद्देश्य बिलियरी एट्रेशिया वाले मरीजों में पित्त (बाइल) का पूरा निकास सुनिश्चित करना होता है। कसाई प्रक्रिया के बाद पहले तीन महीनों के भीतर किसी भी समय यदि कुल बिलिरुबिन स्तर 2.0 mg/dL से कम हो जाता है, तो इसे अच्छे पित्त निकास का संकेत माना जाता है।

कसाई प्रक्रिया सामान्य बाल चिकित्सा शल्य चिकित्सा विभाग में शायद ही कभी की जाती है और निश्चित रूप से यह एक सरल ऑपरेशन नहीं है। इसमें प्रक्रिया के विभिन्न चरणों, जैसे कि रेशेदार शंकु का विच्छेदन और पोर्टोएंटेरोस्टोमी के लिए तकनीकी शक्ति, उच्च स्तर की निपुणता और सटीकता की आवश्यकता होती है। यह सीखने की अवस्था केवल सुपर स्पेशलिस्ट सर्जनों के मार्गदर्शन में घंटों अभ्यास करके प्राप्त की जा सकती है।

तकनीकी परिशुद्धता और परिष्कृत निपुणता आवश्यक होने वाली मुख्य प्रक्रियाओं में से एक है विच्छेदन तकनीक। यदि विच्छेदन बहुत उथला किया जाता है, तो मुक्त रेशेदार ऊतक अन्य छोटी पित्त नलिकाओं को अस्पष्ट कर सकता है। दूसरी ओर, यदि विच्छेदन यकृत के पैरेन्काइमा में बहुत गहरा किया जाता है, तो रक्तस्राव और निशान पोर्टा में फाइब्रोसिस का कारण बन सकते हैं।

माता-पिता नवजात शिशु को पित्त संबंधी अट्रेसिया की शिकायत के साथ बाल चिकित्सा क्लिनिक में ले जाते हैं। सबसे आम लक्षणों में से एक कोलेस्टेटिक पीलिया है। पेट की अल्ट्रासाउंड के माध्यम से, पित्त नलिकाओं की रुकावट का पता लगाया जाता है, जो अधिकांश निदान प्रक्रिया को समाप्त करता है। स्थापित निदान के साथ, डॉक्टर ऑपरेशन की तारीख तय करते हैं। प्रक्रिया शुरू होने से पहले, रोगी को कम से कम 8 घंटे तक उपवास रखा गया था।

प्रक्रिया से पहले, एक कोगुलोग्राम किया जा सकता है, जो समय के साथ रक्त के जमने को प्रदर्शित करता है, और यदि निदान में कोई परिवर्तन नहीं देखा गया है, तो विटामिन K प्रशासन आवश्यक नहीं हो सकता है।

• मरीज को डॉर्सल डिक्यूबिटस (पीठ के बल) और रिवर्स ट्रेंडेलनबर्ग पोज़िशन में रखा जाता है (जिसमें बेड को लगभग 30° पर ढलान दिया जाता है, ताकि सिर शरीर के बाकी हिस्से से ऊँचा रहे)। यह स्थिति लिवर तक बेहतर पहुँच प्रदान करती है।
  
• उचित एसेप्टिक, एंटीसेप्टिक और एनेस्थेटिक तैयारी के बाद, ऊपरी पेट में लगभग 12–15 सेमी की एक ट्रांसवर्स (Chevron) चीरा लगाया जाता है। इससे पूरा लिवर और बाइलरी ट्री खुलकर दिखाई देता है।
  
• बाइलरी ट्री के स्पष्ट रूप से दिखने पर, लिवर और बाइलरी ट्रैक्ट की अंतिम जाँच की जाती है ताकि निदान की फिर से पुष्टि हो सके।
  
• अधिकांश मामलों में, एक्स्ट्राहेपेटिक बाइलरी ट्रैक्ट पूरी तरह अनुपस्थित होता है, इसलिए बाइलरी एट्रेशिया की पुष्टि के लिए इन्ट्राऑपरेटिव कोलांजियोग्राफी करना न तो संभव होता है और न ही आवश्यक।
  
• यदि निदान स्पष्ट न हो, तो टीम इन्ट्राऑपरेटिव ट्रांस-गॉलब्लैडर कोलांजियोग्राफी करने का विकल्प चुन सकती है।
• निदान की पुष्टि और लिवर रोग की अवस्था का आकलन करने के लिए आमतौर पर एक ओपन या ट्रू-कट लिवर बायोप्सी भी की जाती है।
  
• लिवर को मुक्त (mobilize) करने के लिए फैलकिफॉर्म, कोरोनरी, तथा दाएँ और बाएँ ट्राएंगुलर लिगामेंट्स को काटा जाता है, जिससे लिवर आसानी से हिल सके।
  
• गॉलब्लैडर के शेष भाग को काटने से एक्स्ट्राहेपेटिक बाइल डक्ट खुलकर अलग किया जाता है।
  
• हेपेटिक आर्टरी और पोर्टल वेन की पहचान कर उन्हें सावधानीपूर्वक अलग किया जाता है और उनकी लिवर में प्रवेश बिंदु तक डिसेक्शन किया जाता है।
  
• डिस्टल कॉमन बाइल डक्ट को बाँधकर काट दिया जाता है।
  
• पोर्ता हेपेटिस को काटकर बाइल को बाहर निकलने का मार्ग (extravasion) बनाया जाता है।
  
• कॉटेराइज़ेशन द्वारा हेमोस्टेसिस (रक्तस्राव रोकना) से बचना चाहिए; हालांकि पोर्टल वेन की किसी भी छोटी शाखा को 5/0 नॉन-एब्ज़ॉर्बेबल स्यूचर से बाँधा जा सकता है।
  
• इसके बाद पोर्ता हेपेटिस को पैक किया जाता है और लिवर को वापस पेट की गुहा में रखा जाता है।
  
• जेजुनम (छोटी आंत का एक हिस्सा) को Treitz लिगामेंट से लगभग 10–20 सेमी नीचे काटा जाता है।
  
• लगभग 40 सेमी लंबा एक Roux लूप, आंत के एंटी-मेसेंट्रिक किनारे से बनाया जाता है, और इसके डिस्टल सिरे को ट्रांसवर्स मेसोकॉलन के दाएँ हिस्से में बनाई गई खिड़की के माध्यम से पोर्ता हेपेटिस तक लाया जाता है।
  
• आंतों की संभावित आंतरिक हर्निया (जहाँ आंत मेसेंट्री में बने छिद्र से बाहर निकल सकती है) से बचाव के लिए, मेसेंट्रिक दोष को एब्ज़ॉर्बेबल इंटरप्टेड स्यूचर से बंद किया जाता है।
  
• इसके बाद पोर्ता हेपेटिस पर एंड-टू-एंड या एंड-टू-साइड एनास्टोमोसिस (दो नलिकाओं के बीच शल्य-निर्मित जोड़) बनाया जाता है।
  
• मेसोकॉलिक विंडो को Roux लूप के चारों ओर सुरक्षित किया जाता है और लिवर को अंत में फिर से पेट की गुहा में स्थापित किया जाता है।
  
• आवश्यक होने पर Winslow फोरामेन के माध्यम से एक ड्रेन डाला जा सकता है।
  
• अंत में पेट को परत-दर-परत बंद किया जाता है।

सर्जरी के अंत में पित्ताशय से ग्रहणी तक पित्त नली में पित्त के प्रवाह की पुष्टि करने के लिए कोलैंजियोग्राफी की जा सकती है।

एक सफल कसाई ऑपरेशन के बाद परिणामों का आकलन निम्न आधारों पर किया जाता है:

• पित्त प्रवाह (बाइल फ्लो) का सफलतापूर्वक वापस आना
• मल का रंग सामान्य होना
• पीलिया से धीरे-धीरे ठीक होना

इन सुधारों में कुछ सप्ताह से लेकर कुछ महीने तक लग सकते हैं।

इस प्रक्रिया से बाइलरी सिरोसिस के विकास को रोका जा सकता है या कम से कम कुछ समय के लिए टाला जा सकता है। यह भी रिपोर्ट किया गया है कि अपने मूल (नेेटिव) लिवर के साथ कई मरीज वयस्कता तक जीवित रह सकते हैं।

कसाई ऑपरेशन के बाद फ़ॉलो-अप

पहले छह महीनों तक महीने में एक बार और उसके बाद अनिश्चितकाल तक हर तीन महीने में निम्नलिखित जांचों के माध्यम से मूल्यांकन किया जा सकता है:

• ब्लड प्रेशर
• एलेनिन ट्रांसएमिनेज (ALT)
• एस्पार्टेट ट्रांसएमिनेज (AST)
• अल्कलाइन फॉस्फेटेज
• गामा-ग्लूटामाइल ट्रांसफेरेज (GGT)
• कोलेस्ट्रॉल
• टोटल प्रोटीन और एल्ब्यूमिन
• कोएगुलोग्राम
• कम्प्लीट ब्लड काउंट (CBC)
• बिलिरुबिन
• कैल्शियम
• फॉस्फोरस
• ब्लड ग्लूकोज़

कसाई प्रक्रिया के लाभों में शामिल हो सकते हैं:

• पित्त प्रवाह का पुनः स्थापित होना
• पोषण में सुधार (अब तेलयुक्त भोजन भी पचाया जा सकता है)
• कोलेस्टेटिक पीलिया का ठीक होना
• बच्चे का सही विकास (क्योंकि अब पित्त प्रवाह सामान्य हो चुका है)